Compléter chaque affirmation par un des scores suivants :
0 : ça m’arrive rarement
1 : ça m’arrive quelquefois
2 : ça m’arrive souvent
3 : ça m’arrive très souvent
Signes évocateurs d’insuffisance en Dopamine et Noradrénaline
1. J’ai des difficultés à sortir du lit le matin
2. J’ai du mal à commencer une action ou j’ai besoin de caféine
3. Je me sens moins créatif, que je ne l’ai été, j’ai peu de nouveaux projets.
4. Je manque de confiance
5. Je porte moins d’intérêt à mes loisirs, mes activités, j’ai du mal à finir quelque chose, même quand ça m’intéresse, Je repousse au lendemain les choses à faire
6. J’ai moins de désir sexuel et amoureux
7. Mon sommeil est agité physiquement, je remue beaucoup
8. J’ai du mal à me concentrer, à suivre le fil de ma pensée, je cherche mes mots
9. J’ai tendance à prendre du poids
10. J’ai des problèmes de mémoire
TOTAL :
Signes évocateurs d’insuffisance en Sérotonine
1. Je me sens facilement irritable / j’ai des accès d’agressivité
2. Je me sens impatient
3. Je me sens souvent incompris / je m’interroge sur le sens de la vie
4. Je me sens vite vulnérable au stress, au bruit, aux contraintes
5. Je suis attiré par des aliments sucrés en fin de journée
6. J’ai du mal à cesser mes activités pour aller dormir
7. Je suis facilement dépendant (tabac, alcool, sport, drogues…)
8. J’ai moins envie de sortir qu’avant
9. J’hésite de plus en plus à prendre des risques
10. J’ai du mal à prendre une décision
TOTAL :
Signes d’insuffisance en Mélatonine
1. J’ai du mal à m’endormir le soir
2. Je me réveille souvent la nuit et je n’arrive plus à me rendormir
3. J’ai souvent des pensées négatives quand j’essaye de m’endormir
4. La nuit, mes pieds sont trop chauds
5. Je parais plus âgé(e) que je ne le suis en réalité
6. Quand je me lève le matin, je suis fatigué(e)
7. J’ai l’impression de vivre de manière décalée : je me couche tard et me lève tard
8. Quand je voyage, j’ai du mal à m’adapter au décalage horaire
9. J’ai souvent des douleurs chroniques (migraine, syndrome de l’intestin irritable, fibromyalgie).
10. Je perds parfois la tête, la mémoire
TOTAL :
Signes évocateurs d’insuffisance en GABA
1. J’ai du mal à me concentrer ou à trouver les mots justes
2. Je suis nerveux
3. Quand je suis en stress, ma mémoire me joue des tours
4. J’ai parfois des tremblements ou des palpitations
5. J’ai mal au dos
6. J’ai le trac
7. Le soir, j’aime boire un verre d’alcool (ou deux)
8. Je suis d’humeur changeante
9. J’ai tendance à être impulsif
10. Je ne respecte plus les règles
TOTAL :
Interprétation pour chaque axe:
Score < 5 = Pas de déficit apparent
Score 5-10 = Déficits modérés
Score 10-15 = Déficits certains
Score >15 = Déficits majeurs